Mme T… est une patiente de 62 ans, obèse, qui consulte pour des fuites urinaires évoluant depuis plusieurs mois l’obligeant à porter six garnitures par jour. Elle est mère de 5 enfants. Ces fuites surviennent à la toux et à la marche. En dehors de ces fuites, les mictions sont normales.
QUESTION N° 1
Quels facteurs de risque d’incontinence urinaire recherchez-vous à l’interrogatoire chez cette patiente ?
Il faut rechercher les facteurs de risque suivants : Surpoids, obésité(1) Antécédents de ports de charges lourdes (bébés) (1) Taille des enfants à la naissance : recherche de bébés macrosomes (1) Manœuvres obstétricales lors des accouchements (nc), existence d’épisiotomies (1) Notion de rééducation périnéale après les accouchements (1) Pratique sportive de compétition (1) : athlétisme Antécédents de pathologie d’hyperpression abdominale : toux chronique (1), constipation (1) Antécédents de chirurgie abdominale ou pelvienne(1)
QUESTION N° 2
Que précisez-vous d’autre à l’interrogatoire ?
L’interrogatoire porte sur les troubles fonctionnels urinaires, rectaux et génitaux. Sur le plan urinaire, on recherchera : L’existence de signes fonctionnels urinaires, notamment d’impériosités mictionnelles ou d’urgenturie (1) qui orienterait vers un autre mécanisme qu’une incontinence urinaire d’effort pure mais aussi la présence de dysurie (1), de pollakiurie (1) et de brûlures mictionnelles (1) La date de début (1), l’évolution (1) des troubles, les circonstances de survenue (1) des fuites urinaires et le caractère permanent (1) des fuites Le nombre (1) et le type (1) de garnitures Les complications à type d’infections urinaires (1), de lithiases (nc), d’insuffisance rénale (1) connue Apports hydriques quotidiens (1) La notion de réalisation d’un catalogue mictionnel (1)
Sur le plan des troubles génito-sexuels, on recherchera : Des éléments en faveur d’un trouble de la statique pelvienne associé (1), si la patiente a remarqué une saillie vulvaire, une pesanteur périnéale Des difficultés lors des rapports sexuels, une dyspareunie (1) Leucorrhées (1), métrorragies (1)
Sur le plan des troubles ano-rectaux, on recherche la notion de constipation (1), de dyschésie (1) avec la nécessité de réaliser des manœuvres pour aller à la selle, d’épreinte (1), de ténesme (1), d’impériosité anale (1), d’incontinence anale (1).
Enfin, l’évaluation du retentissement sur la qualité de vie (1) avec le vécu du trouble et la gêne ressentie dans sa vie sociale est essentielle. Il faut également lui demander son traitement médicamenteux (1) au long cours : anticholinergiques, sympathicolytiques.
QUESTION N° 3
Décrivez votre examen physique.
L’examen physique se fait en position gynécologique (1), vessie pleine (1), puis debout (1), au repos (1) puis lors d’un effort de toux (1) et de poussée (1).
Il faut évaluer la trophicité vulvaire (1) et rechercher une béance vulvaire (1), une cicatrice d’épisiotomie (1), Les touchers pelviens seront réalisés et comprennent un toucher vaginal (1) qui apprécie la sensibilité de l’urèthre (1), l’état de la cavité vaginale, de l’utérus et des annexes (1), la qualité de la musculature périnéale (1). Le toucher rectal (1) permet apprécier le tonus du sphincter (1), d’éliminer une lésion rectale (1) et de rechercher et évaluer une rectocèle (1). Le toucher bidigital (1) permet d’apprécier la qualité du centre tendineux du périnée, d’apprécier la qualité de la cloison inter-recto-vaginale et de rechercher une élytrocèle. Il faut réaliser la manœuvre de Bonney (1). D’autres éléments en faveur de prolapsus (1) seront recherchés en précisant le type (1) et le stade (1). Enfin, un examen de la sensibilité périnéale (1) sera réalisé ainsi qu’une bandelette urinaire (1).
QUESTION N° 4
L’examen clinique est en faveur d’une incontinence urinaire d’effort pure. Devant l’importance des fuites urinaires, vous souhaitez réaliser un bilan urodynamique. Quels renseignements sont apportés par cet examen ?
Un bilan urodynamique est réalisé afin de comprendre le fonctionnement vésico-sphinctérien (1). Il est composé D’une débimétrie (1) avec une mesure du résidu post mictionnel (1) qui peuvent objectiver une dysurie (1) D’une cystomanométrie (1) : on y évalue la capacité fonctionnelle vésicale (1), la compliance (1) et la sensibilité vésicale (1), la présence de contractions non inhibées de la vessie (1) D’une profilométrie uréthrale (1) où la diminution de la pression de clôture (1) permet de définir une insuffisance sphinctérienne (1) De manière inconstante, l’électromyogramme du sphincter strié (1) est réalisé notamment dans le bilan de pathologie neurologique avec troubles mictionnels.
QUESTION N° 5
Quand faut-il réaliser cet examen ?
Le BUD n’est pas utile pour le diagnostic car celui-ci est clinique. (1) Il est obligatoire avant toute chirurgie d’une IUE pure (1) pour l’évaluation de la vidange vésicale par mesure du débit mictionnel (1) et du résidu post mictionnel (1), l’aide au pronostic (1), l’information de la patiente sur son fonctionnement vésico-sphinctérien (1)
Il est recommandé, par ailleurs, pour explorer une IU complexe (1) ou compliquée (1): ATCD de chirurgie de l’IU (1), urgenturie (1) (terminologie adoptée par l'International Continence Society ; désir soudain, impérieux et fréquemment irrépressible d'uriner ; synonyme : urgence mictionnelle), IU sévère (1), anomalies mictionnelles, échec du traitement de première ligne (1), suspicion d’obstruction ou d’hypocontractilité vésicale, réduction de la capacité vésicale, test à la toux négatif
QUESTION N° 6
Quelle prise en charge de première intention proposez-vous à la patiente ?
On propose en premier lieu un traitement médical (1). La rééducation périnéale (1) est toujours de mise même si dans le cas de Mme T…, l’importance des fuites urinaires est prédictive d’un mauvais résultat de la rééducation. Par ailleurs, des règles hygiéno-diététiques seront mises en place: - Lutte contre l’obésité (1) - Régularisation du transit (1) - Amélioration de la trophicité cutanéo- muqueuse (1) : Colpotrophine® crème
QUESTION N° 7
Le traitement que vous proposez à la patiente n’a pas eu d’effet. Que proposez-vous alors ? Que lui répondez-vous si elle vous demande quels sont les risques liés à ce traitement ?
On proposera un traitement chirurgical par la mise en place d’une bandelette sous-uréthrale (1). Il faut délivrer une information claire, compréhensible (1) par la patiente. Toute intervention chirurgicale comporte un certain pourcentage de complications et de risques y compris vitaux, tenant à des variations individuelles qui ne sont pas toujours prévisibles. Certaines de ces complications sont de survenue exceptionnelle et peuvent parfois n'être pas guérissables. Au cours de cette intervention le chirurgien peut se trouver en face d'une découverte ou d'un événement imprévu nécessitant des actes complémentaires ou différents de ceux prévus initialement, voire une interruption du protocole prévu. Certaines complications sont liées à votre état général et à l'anesthésie (1) ; elles seront expliquées lors de la consultation préopératoire avec le médecin anesthésiste et sont possibles dans toute intervention chirurgicale.
D'autres complications directement en relation avec l'opération sont possibles malgré la simplicité apparente de cette technique.
Pendant le geste opératoire : Plaie de vessie (1) Hémorragie – Hématome (1) Complications graves (1): très exceptionnellement comme pour toute intervention chirurgicale, des complications graves pouvant mettre en jeu le pronostic vital peuvent survenir (plaie d'un gros vaisseau, plaie intestinale, phlébite, embolie pulmonaire...).
Dans les suites opératoires : Douleurs (1) Infection (1) Difficultés à uriner (1) Retard de cicatrisation, érosion tardive de l'urèthre ou du vagin (1) Les besoins impérieux (1)
