Dossier

Un patient de 39 ans se présente aux urgences pour une toux avec des expectorations jaunâtres et une dyspnée fébrile évoluant depuis une semaine. Il est suivi depuis 10 ans pour une hépatite C chronique traitée par interféron. Il a été toxicomane à l’héroïne pendant de nombreuses années. Il est sevré depuis 3 mois et son médecin lui prescrit du Subutex*. A l’examen clinique, le patient est dyspnéique au repos avec une fréquence respiratoire à 30/min, l’oxymétrie de pouls est à 89% en air ambiant, la température est à 39°C avec des frissons, l’état général est altéré, la pression artérielle est à 90/60 mmHg, la fréquence cardiaque à 120/min. L’auscultation cardiaque met en évidence un souffle systolique au foyer tricuspide, l’auscultation pulmonaire est claire, l’hypochondre droit est sensible à la palpation. Vous ne retrouvez pas de signe de choc. On note des œdèmes des membres inférieurs bilatéraux modérés ainsi que des lésions purpuriques déclives. Vous retrouvez enfin des excoriations aux niveaux des membres inférieurs : il vous dit qu’il s’est injecté du Subutex* dans les veines des membres inférieurs la semaine précédente.

Question n° 1

Quel est le diagnostic le plus probable ? Justifier votre réponse.

Question n° 2

Quelles sont les étiologies possibles du purpura chez ce patient ?

Question n° 3

Comment pouvez-vous expliquer les œdèmes des membres inférieurs dans ce tableau clinique ? Quelles hypothèses faites-vous pour expliquer les douleurs de l’hypochondre droit ?

Question n° 4

Donner votre prise en charge immédiate.

Question n° 5

L’échographie trans-thoracique et trans-œsophagienne sont ci-jointes. Il s’associe aux images en échographie 2D une insuffisance tricuspide importante par défaut de coaptation des feuillets (image en Doppler Couleur), des cavités droites très dilatées et un ventricule droit hypokinétique. Il n’y a pas de végétation sur les valves gauches. La fraction d’éjection du ventricule gauche est conservée. On ne retrouve pas de complication sur la valve tricuspide en dehors des images ci-dessous. Quelles sont les complications de cette maladie à rechercher chez ce patient ?

Question n° 6

La radiographie pulmonaire montre de nombreuses opacités nodulaires diffuses dans les 2 champs pulmonaires. Quel est votre diagnostic ?

Question n° 7

Le patient vous demande s’il existe un risque de récidive une fois la maladie guérie. Que lui dites-vous ?