Un homme de 63 ans se plaint depuis 3 semaines de douleurs du pli de l’aine et de la face antérieure de la cuisse gauche irradiant au genou ; ces douleurs surviennent dès le premier pas et s’aggravent à la marche. Il n’a pas de réveil nocturne ni de dérouillage matinal. Il n’a pas de fièvre, pas d’altération de l’état général. Il n’y a pas de notion de chute ou de traumatisme.
Dans ses antécédents on note une obésité avec IMC à 32 kg/m², et une hypertriglycéridémie traitée par régime. Il consomme 3 verres de vin par jour.
A l’examen vous constatez que la douleur est reproduite par la mobilisation coxo-fémorale en rotation interne, mais sans limitation des amplitudes articulaires. L’examen des genoux est normal. Il n’y a pas de syndrome rachidien. L’examen neurologique est normal. |
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| QUESTION N° 1 |
| Quels sont les éléments en faveur de l’origine articulaire coxo-fémorale de la douleur ? |
Topographie de la douleur (2) : pli de l’aine et face antérieure de cuisse.
Survenue à la mise en charge (2) de l’articulation.
Douleur reproduite à la rotation interne de l’articulation (2).
Signes négatifs : absence de trouble neurologique (2), examen du genou normal (1), absence de syndrome rachidien (1). |
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| QUESTION N° 2 |
| Quelles sont vos principales hypothèses diagnostiques ? Hiérarchisez vos réponses. |
Coxarthrose (8) gauche (2) débutante le plus probable
Autres causes moins probables :
- Ostéonécrose aseptique de la tête fémorale débutante (2)
- Chondromatose de hanche (1)
- Algodystrophie de hanche débutante (1)
- Maladie de Paget (1) |
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| QUESTION N° 3 |
| Quelles mesure(s) thérapeutique(s) non médicamenteuse(s) proposez-vous lors de cette consultation ? |
Mesures d’économie articulaire (5) : canne (2) du côté opposé à la douleur (1). Eviter la marche prolongée lors des périodes douloureuses.
Rééducation : séances de kinésithérapie (5) : lutte contre le flessum (1), entretien musculaire (1), travail des amplitudes articulaires (1).
Perte de poids (3) : régime hypocalorique (1) et prise en charge diététique en centre spécialisé. |
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| QUESTION N° 4 |
| Quels sont les éléments du traitement pharmacologique ? |
Antalgiques (4) adaptés à l’EVA douleur (2) : niveau 1 (ex. paracétamol 1g x 3/jour) +/- en association à un niveau 2 (tramadol)
AINS (2) lors des poussées douloureuses en cure courte en l’absence de contre-indication : ex. Ibuprofène.
Anti-arthrosiques d’action lente (2) en cures de 3 mois : effet antalgique modeste. |
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| QUESTION N° 5 |
Le patient revient 15 jours plus tard avec des douleurs de plus en plus vives, limitant la marche avec réveils nocturnes et un dérouillage matinal de 20 minutes. Vous avez prescrit une radiographie du bassin de face, qui révèle un pincement de 30% de l’interligne coxo-fémoral au niveau du pôle supéro-externe gauche.
Quel est votre diagnostic ? |
| Coxarthrose gauche (5) en poussée congestive (5). |
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| QUESTION N° 6 |
| Quelle est votre prise en charge thérapeutique ? |
Décharge du membre inférieur gauche (5) entre 2 cannes anglaises (3).
Kinésithérapie (3) avec apprentissage du pas simulé (1), entretien musculaire (1) et travail des amplitudes articulaires (1), lutte contre le flessum (1).
Infiltration coxo-fémorale cortisonique (2) à proposer au patient. |
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| QUESTION N° 7 |
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Trois mois plus tard, malgré votre traitement, le patient souffre toujours autant. L’indice de Lequesne est à 15. Le périmètre de marche est < 50 mètres. Vous prescrivez de nouvelles radiographies. Commentez l’imagerie. Qu’en concluez-vous ?
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Radiographie de hanche gauche (1) de face (1) : pincement complet de l’interligne (3).
Coxarthrose destructrice rapide (5) : pincement articulaire de > 50% de < 1 an (1). |
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| QUESTION N° 8 |
| Quel traitement proposez-vous ? |
Arthroplastie de hanche gauche (5).
Handicap majeur : indice de Lequesne > 12. |
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